| 标题 | 关于索赔申请书参考2024 |
| 范文 | 关于索赔申请书参考2024（精选31篇） 关于索赔申请书参考2024 篇1申请人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份证号码：，电话：。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款X元。 事实与理由： 年XX月17日上午9时许，申请人经车主许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与父母达成赔偿协议，并赔偿父母各项费用合计X元。根据车主与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 申请人： 20xx年xx月xx日 关于索赔申请书参考2024 篇2人民财产保险股份有限公司： 兹有我院住院患者李，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经X线检查发现右胫骨发生二次骨折。于年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。 要求负担年12月7日至年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。凌源钢城中心医院已在人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。 申请人： 20xx年xx月xx日 关于索赔申请书参考2024 篇3索赔申请方信息 收货方 托运单号：40641902 索赔人姓名 郭洪娜 联系号码： 起运城市 四川乐山目的城市 山东济南 公司名称 传真 发货日期：20xx年9 月15日电子邮件 保价声明价值 人民币 5000 元 托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 （若表格行数不够填写全部信息，可另附清单） 损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 （若表格行数不够填写全部信息，可另附清单） 丢失 全部 部分破损、潮湿、污染 在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物 索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。 下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的文件。 1、托运书 2、运单 3、货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等） 4、货损照片 5、索赔人身份证复印件 6、索赔权转让书（收货人索赔时） 视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。 本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章郭洪娜 索赔日期20xx年9月25日 关于索赔申请书参考2024 篇4致陕北矿业有限责任公司技改部、陕西中安监理公司： 我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。 1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下： 5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。 1）：人工费：管理人员：五人x7=35日x1.5=52.5工日。施工人员：21人x7=147日x1.5=20工日。 2）：机键费：压路机7x一小时400元x12=33600元装栽机7x一小时200元x12=16800元；在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。 1）：管理人员：5人x25.5/8=16.2工日。 2）：钢筋工：8人x25.5/8=25.5工日。 3）：木工班：17x25.5/8=54.2工日。 4）：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。 5）：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。 以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。 赔偿请求人：______ 委托代理人：______ ____年____月____日 关于索赔申请书参考2024 篇5交警队： 申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位： 请求事项 一、请求X赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计元。 事实与理由 申请人与X于X年X月X日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。 此致 交警队 申请人： 年 月 日 关于索赔申请书参考2024 篇6一、交通事故索赔申请书模板 申请人：，男，19xx年x月xx日生，住址：，电话：。 被申请人：，男，19xx年xx月生，住址：。 申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。 请求目的： 1、请求被申请人支付经济损失赔偿款x元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止； 2、被申请人承担申请执行费用。 事实与理由： 此致 xx人民法院 申请人： 二0xx年xx月xx日 二、交通事故赔偿所需要的材料 身份证、驾驶证、行车证、保单、银行账户、责任认定书、维修发票、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、医疗发票、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。 应提供下列材料的原件： （1）受伤者身份证、户口本、在杭州的居住证明（如果有）； （2）道路交通事故认定书； （3）门诊病历本； （4）医院住院病历； （5）医疗费发票、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票； （6）关于休息误工的医疗诊断证明、劳动合同、工资单或者收入证明、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)； （7）关于需要护理的`证明、护理费发票或收条； （8）交通费住宿费票据； （9）关于需要营养的诊断证明（如果有）； （10）司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）； （11）未成年子女或年迈父母的户口本、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)； （12）视情况提供其他材料。 三、交通事故赔偿注意什么 交通事故赔偿应当注意以下几个问题： 1、保护好现场并及时报警当发生交通事故时，要注意保护好现场，及时报警及急救120，以便交警部门查清交通事故发生的原因及双方责任的认定，当事人或委托当时发生交通事故时在一起的人及时向交警部门反映事故发生的真实情况。这样有利于分清双方责任。发生交通事故后保护好现场十分重要，是交警部门认定双方责任的关键，不要为了推脱、逃避责任(或者有侥幸心里)破坏现场，甚至逃逸，这样会导致承担全部赔偿责任，甚至构成交通肇事罪承担刑事责任。 2、医疗费凭证最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭据，结合病例和诊断等相关证据确定。这一规定明确阐明医疗费的赔偿，当事人必须向法院提供病历、诊断证明及医疗费住院单据，法院才能支持当事人要求赔偿的主张，因此，当事人受伤住院，注意保管好医药费住院费单据、病历、诊断证明，及一日用药明细条等单据。 3、进行伤残鉴定和财物损失评估出院后，当事人身体伤害程度较大及财物受到损失的，要及时到伤残鉴定部门及财物损失评估机构评定伤残等级和财物损失，便于交警部门调解或者到法院起诉，要求侵害人支付伤残补助费及财物损失。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。 4、先调解，调解不成应及时诉讼收到交通事故责任认定书后，及时向交警部门申请调解，调解不成，或者对方不同意调解，应及时向法院提起民事诉讼。也可不经调解直接到法院起诉。对交通事故致死的，调解从办理丧葬事宜结束之日起开始;对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始;对交通事故造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。 5、向法院提起民事诉讼要注意诉讼时效人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。人身损害赔偿提起诉讼的时效为一年，一般从伤害之日起算，如果无中止、中断、延长事由的，法院将判决驳回当事人的诉讼请求，当事人的合法权益得不到法律保护。 6、诉讼期间，注意财产的保全提起民事诉讼，要注意向法院申请诉讼保全，查封、扣押、冻结被告的银行存款或者其他财产，被告车辆投保的，可申请法院查封第三者责任保险的保险金。人民法院采取财产保全措施，可以责令申请人提供担保;申请人不提供担保的，驳回申请。人民法院接受申请后，对情况紧急的，必须在四十八小时内作出裁定;裁定采取财产保全措施的，应当立即开始执行。诉讼保全措施是原告为了防止被告转移、隐藏、变卖财产的有效措施，可确保法院判决或调解生效后原告及时获得赔偿。 关于索赔申请书参考2024 篇7中国人寿保险公司： 我叫，男，身份证号码是：系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生（男，身份证号码是：，×年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人在×医院被确诊患病，经多方医治无效，于×年×月××日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系××县×镇×村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 申请人： **年**月**日困 关于索赔申请书参考2024 篇8保险公司 我叫 年龄X岁 所在学校 年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，保险单号 保险名 特提出理赔申请，望予以接纳办理。 此致 申请人： 关于索赔申请书参考2024 篇9中国xx公司： 我叫，男，身份证号码是：系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生（男，身份证号码是：，×年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人在×医院被确诊患病，经多方医治无效，于×年×月××日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系××县×镇×村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 申请人： xx年xx月xx日 关于索赔申请书参考2024 篇10申请人： 被申请人： 申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。 请求目的： 1、请求被申请人支付经济损失赔偿款x元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止； 2、被申请人承担申请执行费用。 事实与理由：。 申请人： 被申请人： 日期： 关于索赔申请书参考2024 篇11申请人：x有限公司 住所地： 被申请人：保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。 事实与理由： 20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为：和。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免率覆盖A/B/D11。保险期间均为20xx年x月xx日零时起至20xx年x月xx日二十四时止。 20xx年10月06日23时11分许，申请人的.司机x驾驶的赣重型专项作业车，由x镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。 20xx年xx月xx日经江西服务中心的故障检测分析报告，赣混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509。13元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。 xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。 被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。 此致 敬礼 申请人：xx有限公司 20xx年xx月xx日 关于索赔申请书参考2024 篇12赔偿请求人：卢________，男，汉族，196___年___月__日出生，贵州省__县人。住__县__镇__村__组__号。联系电话：___ 委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。 赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。 法定代表人：_____职务：检察长。 请求事项： 1、请求赔偿义务机关________县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天__200.69元/天)62213.90元; 2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。 事实与理由： 申请人原系________县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向________县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，________县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于____年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现________县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可________县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的.，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。 申请人：_____________ _____年_____月_____日 关于索赔申请书参考2024 篇13申请人： 性别： 年龄： 身份证号： 住址： 电话： 申请人罗某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人:罗 日期：20xx年X月XX日 关于索赔申请书参考2024 篇14申请人：，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在xx县xx局税务所工作，现住xx县xx局楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在xx年9月28日下午3时30分左右，所长驾驶轿车带领、去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；、受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 敬礼 申请人：尹 20xx年x月x日 关于索赔申请书参考2024 篇15交警队： 申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位 请求事项 请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计X元。 事实与理由 申请人与于X年XX月XX日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。 申请人： 20xx年xx月xx日 关于索赔申请书参考2024 篇16xx公司： 申请人： 申请人系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用： 1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。 2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。 3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人： 日期： 关于索赔申请书参考2024 篇17申请人：尹，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。 诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 申请人： 20xx年xx月xx日 关于索赔申请书参考2024 篇18赔偿请求人：卢，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村组号。联系电话：151201。 委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。 赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇路。 法定代表人： 职务：检察长。 请求事项： 1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元； 2、请求赔偿义务机关给予赔偿抚慰金20万元。 事实与理由： 申请人原系某某县水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于x年8月2日以涉嫌“罪”为由将申请人及银行工作人员冯予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，年6月11日，申请人及冯均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。 赔偿请求人： x年X月X日 关于索赔申请书参考2024 篇19申请人:某某性别:年龄:岁身份证号:123456789123456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:9被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。 现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。 遂请被申请人支付申请人如下费用: 1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。 2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。 3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。 共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人： 年 月 日 关于索赔申请书参考2024 篇20致：矿业有限责任公司技改部。 中安监理公司。 我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。 1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的.工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下： 5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时： 早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。 1}：人工费：管理人员：五人x7=35日x1.5=52.5工日。 施工人员：21人x7=147日x1.5=20.工日。 2：}机键费：压路机7x一小时400元x12=33600元 装栽机7x一小时200元x12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用： 6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电 共计：停工工时25.5小时。 1：管理人员：5人x25.5/8=16.2工日。 2：钢筋工：8人x25.5/8=25.5工日。 3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。 4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。 5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。 以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。 申请人： 20xx年xx月xx日 关于索赔申请书参考2024 篇21申请人：某某 性别：× 年龄：××岁 身份证号： 住址：某某某市某某某社区某组某某号 电话：9被 申请人：XX公司事实与理由 申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的.本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人: 日期：20xx年X月XX日 关于索赔申请书参考2024 篇22申请人：程，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：，电话：。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 申请人： 关于索赔申请书参考2024 篇23申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&& 被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&& 法定代表人：&&&&&&&& 电话：&&&&&&&& 业务人员：&&&&&&&& 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。 具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）； 2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）； 3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）； 4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）； 5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）； 6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）； 7、鉴定费：300元； 8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）； 事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会 申诉人：二0一x年二月二十日 关于索赔申请书参考2024 篇24申请人：X，男，汉族，初中文化，工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住址：宣威市格宜镇龙泉村委会 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人： 电话：业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整） 具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元 2/人 80天）； 2、住院期间工资：57810元（2710/30 80）； 3、住院期间家人的护理费：3840元（45 80天）； 4、一次性医疗补助：5420元（2710元 2月）； 5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元 12月）； 6、一次性伤残补助金：24390元（2710元 9月）； 7、鉴定费：300元； 8、第二次手续费4800元。 9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元 12月 2）； 事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤； 1、 2、左第五指骨开放性骨折； 3、左足背异物残留； 4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 宣威市劳动仲裁委员会 申诉人： 20xx年x月 关于索赔申请书参考2024 篇25案件登录号： 申请事项 住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( ) 被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________ 身份证号码 ____________________________单位名称职业____________________________ 事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 事故日期_____________________________________________________________________________________ 原因_________________________________________________________________________________________ 地点__________________________________ 现状__________________________________ 事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期：20xx年XX月XX日 □ 否 事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________ 事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否 事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否 若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________ 申请人姓名_________________ 联系电话_________________ 与被保险人关系_________________ □ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人 理赔通知送达地址___________________________________________________ 邮编_________________ 如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领 开户银行_________________ 户名(限申请者本人)_________________ 帐号__________________________________ 郑重声明： 1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实； 2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等)； 3、 本人同意自行负责因帐号错误导致划帐不成功的后果； 4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 关于索赔申请书参考2024 篇26申请人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份证号码：，电话：。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款X元。 事实与理由： 20xx年XX月17日上午9时许，申请人经车主许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与父母达成赔偿协议，并赔偿父母各项费用合计X元。根据车主与贵公司签订的'《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 敬礼！ 申请人： x年xx月xx日 关于索赔申请书参考2024 篇27人寿保险公司： 我叫，男，身份证号码是：系XX县XX镇XX村五组村民，是XX中学九年级学生（男，身份证号码是：，XX年XX月参加贵公司学生团体平安保险）父亲，被保险人在X医院被确诊患X病，经多方医治无效，于X年X月XX日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系XX县X镇X村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人。保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 敬礼 申请人： XX年XX月XX日 关于索赔申请书参考2024 篇28____保险股份有限公司____分公司： 我（司）在贵司承保的____险。于____年____月____日发生________________事故。现我（司）在____________提出索赔。 我司同意以____（币种）____________元（大写：________________）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。 请贵司以进行赔付。 开户行：________________ 户名：________________ 帐号：________________ 索赔人：________ 索赔日期：____________ 关于索赔申请书参考2024 篇29申请人：，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在x年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于x年12月8日作出()第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的`帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 敬礼！ 申请人： 时间：20xx年xx月xx日 关于索赔申请书参考2024 篇30中国人寿保险公司： 我叫，男，身份证号码是：_系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生（男，身份证号码是：，x年xx月参加贵公司学生团体平安保险'父亲，被保险人在x医院被确诊患病，经多方医治无效，于x年x月xx日死亡。 今委托被保险人母亲，女，系xx县x镇x村五组村民，身份证号码：，办理被保险人保险理赔事宜，特提出理赔申请，望予以接纳办理。 申请人： x年xx月xx日 关于索赔申请书参考2024 篇31申请人：xx县城关农村信用合作社。 住所地：xx县人民路东段。 法定代表人：王，该社主任。 被申请人河南省xx县国家税务局。 住所地：xx县人民路东段。 法定代表人李，该局局长。 申请事项 1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施； 2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。 事实与理由 被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于x年6月22日作出了（）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。x年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。 1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人x年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。 2、决定书认定事实不清。申请人x年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，x年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。 3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。 4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。 综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。 此致 河南省x市国家税务局 申请人xx县城关农村信用合作社 |
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