| 标题 | 关于工伤劳动仲裁申请书 |
| 范文 | 关于工伤劳动仲裁申请书（通用16篇） 关于工伤劳动仲裁申请书 篇1案由：工伤待遇争议 申请人：吉军军，男，1982年8月12日生，汉族。 工作单位：山西省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。 住址：山西省洪洞县大槐树镇李堡村. 被申请人:山西省和顺县隆华公司 地址：山西省和顺县 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下： 1、一次性医疗补助金3000元×18月； 2、一次性就业补助金3000元×9月； 3、一次性伤残补助金3000元×8月。 事实与理由: 20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求! 此致 敬礼！ 和顺县劳动仲裁委员会 申请人(签名): 20xx年3月25日 关于工伤劳动仲裁申请书 篇2申请人：刘，男，x年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。 被申请人：物流有限公司 住所地：xx市xx区路号房 法定代表人：罗 仲裁请求： 一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月2.5个月); 二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从20xx年9月至20xx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月11个月); 三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月6个月); 四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天70%147天)、劳动能力鉴定费390元; 五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月30%12个月10年); 六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月18个月); 七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月75%12个月10年); 八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月12个月); 以上各项合计819198.59元。 事实与理由： 申请人刘于20xx年8月入职被申请人物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，刘在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院xx院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经过xx市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。 基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。 此致 xx市xx区劳动争议仲裁委员会 申请人：刘 关于工伤劳动仲裁申请书 篇3申请人：，男，x年4月23日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇xx村x组x号。 被申请人：广州物流有限公司 住所地：广州市黄埔区路号房 法定代表人： 仲裁请求： 一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月2.5个月); 二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从20xx年9月至20xx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月11个月); 三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月6个月); 四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天70%147天)、劳动能力鉴定费390元; 五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月30%12个月10年); 六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月18个月); 七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月75%12个月10年); 八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月12个月); 以上各项合计819198.59元。 事实与理由： 申请人于20xx年8月入职被申请人广州物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。 基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。 此致 广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会 申请人： 关于工伤劳动仲裁申请书 篇4劳动局： 本人，男，现年42岁。本人于20xx年6月进入弘大康宝利建筑器材搬运有限公司工资，期间与公司签订了用工合同。 用工合同规定工资是每年2万元，按月支付1500元。而该公司于20xx年9月就开始以各种理由拖欠本人工资。直到20xx年10月累计拖欠本人工资2万元左右。 特此，向贵局申请劳动仲裁，希望贵局根据我的实际困难，给予公正的仲裁。 此致 敬礼! 申请人： 20xx年xx月xx日 关于工伤劳动仲裁申请书 篇5申请人： 工作单位： 用工性质： 住址： 被申请人： _______________公司 地址： 劳动仲裁请求事项： 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。 具体如下： 1、一次性医疗补助金3000元×18月。 2、一次性就业补助金3000元×9月。 3、一次性伤残补助金3000元×8月。 事实与理由： 20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的'组织下，申请人于20xx年1月经××市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！ 附件： 1、申请书副本1份 2、身份证复印证一份 3、劳动合同一份 4、医疗证实材料及相关医药 xx县劳动仲裁委员会 申请人：_________________ _________年_____月_____日 关于工伤劳动仲裁申请书 篇6申请人：王，男，汉族，xx年4月27日生，住xx省睢县蓼堤镇蓼南村453号，身份证号码411x59;联系电话：1x89。 被申请人：某某工程有限公司，住所地xx市下城区路号，法定代表人，职务经理。 申请请求： 1， 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系; 2， 请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元; 3， 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元; 4， 请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元; 5， 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元; 6， 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元; 7， 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元; 8， 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元; 9， 请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元; 10， 请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。 以上合计为：137458元。 事实和理由：20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往xx市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。 申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。 此致 劳动争议仲裁委员会 申请人： 日期： 关于工伤劳动仲裁申请书 篇7申请人：，男，x年4月23日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇xx村x组x号。 被申请人：广州物流有限公司 住所地：广州市黄埔区路号房 法定代表人： 仲裁请求： 一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月×2.5个月）； 二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从20xx年9月至20xx年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月×11个月）； 三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月×6个月）； 四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935。59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天×70%×147天）、劳动能力费390元； 五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元/月×30%×12个月×10年）； 六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月×18个月）； 七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500元/月×75%×12个月×10年）； 八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元（4500元/月×12个月）； 以上各项合计819198.59元。 事实与理由： 申请人于20xx年8月入职被申请人广州物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；三、右侧6、7肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经过广州市劳动能力委员会伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。 基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。 此致 敬礼！ 广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会 申请人： 关于工伤劳动仲裁申请书 篇8申请人： 身份证号： 住址： 被申请人：_______________建材有限公司 地址： 法定代表人： 请求事项： 1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。 2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。 事实与理由： 申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的`合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。 ××市劳动人事争议仲裁委员会 申请人：__________ _______年 _____月 ______日 关于工伤劳动仲裁申请书 篇9申请人：，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。 委托代理人：王，河南辽源律师事务所律师。 被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。 法定代表人：吴x，公司经理。 公司地址：开封市三里堡90号。 申请请求：1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。 2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。 事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。 申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。 从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。 此致 开封市劳动仲裁委员会 申请人： 20xx年9月24日 关于工伤劳动仲裁申请书 篇10身份证号： 住住址： 通讯方式： 代理人;，律师事务所律师 电话： 被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人：职务：总经理 住所地： 通讯方式： 被诉人：四川建设工程有限公司(用工单位) 法定代表人：职务：总经理 住所地： 电话： 申请事项： 1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。 2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认) 3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。 3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。 5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。 6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元 事实与理由： 20xx年2月应聘到四川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任： 1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。 2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。 3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的`标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。 为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。 此致 成都市劳动仲裁委员会 申诉人： 20xx年7月26日 关于工伤劳动仲裁申请书 篇11申诉人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生， 身份证号：____________________ 住住址：____________________ 通讯方式：____________________ 代理人;__________，__________律师事务所律师 电话：_________________________ 被诉人：_______________有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人：__________，职务：__________ 住所地：____________________ 通讯方式：____________________ 被诉人：____________________有限公司(用工单位) 法定代表人：_______________，职务：__________ 住所地：____________________ 电话：____________________ 申请事项： 1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币__________元。 2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费__________元(司法鉴定书确认) 3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费__________元。 3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____年_____月_____日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_____月的工资赔偿共计_____元的赔偿。 5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的.按半个月工资予以补充)。 6、请求裁决被诉人支付申诉人_____年_____月致_____年_____月的加班工资_____元 事实与理由： _____年_____月_____应聘到__________劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_____元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。_____年_____月_____被__________劳务有限公司劳务派遣到_______________有限公司的项目工地上工作，_____年_____月_____日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_______________医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，_____年_____月_____日被_____劳动能力鉴定委员会(_____劳鉴字[__________]_____号)评定为工伤伤残9级。_____年_____月_____日经_______________司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__________后续医疗费用还需人民币__________元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任： 1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人__________元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资_____个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金_____个月)。 2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准_____倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。 3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计__________元。 为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。 __________市劳动仲裁委员会 申诉人：_______________ _____年_____月_____ 关于工伤劳动仲裁申请书 篇12申请人：杨某，男，汉族，1981年2月2日出生，驾驶员，身份证号：32070319810202，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号， 被申请人：连云港宁海建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。 法定代表人：徐。 请求事项： 1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。 2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。 事实与理由： 申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20xx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20xx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求 此致 连云港市劳动人事争议仲裁委员会 申请人：杨某 20xx年 9月 12日 关于工伤劳动仲裁申请书 篇13劳动者提起工伤仲裁申请时，需要向劳动争议仲裁委员会提交仲裁申请书，以此做为提出赔偿请求的书面文书。 在书写工伤赔偿仲裁申请书时，做为劳动者一定要清楚的表达和明确以下三项重要的内容： 一、双方的情况。 仲裁申请书的第一个部分，就是要把双方的以下情况写清楚： 个人姓名、出生日期、民族、住址、工作单位及职务，电话； 单位名称、地址、法定代表人或负责人姓名、电话。 在这里说明一点，如果是受害人死亡的工亡赔偿案件，在个人情况中，要将受害人的继承人写清楚，并表明与受害人的关系，如“系逝者妻子”等。 二、想要什么权利写清楚。 在这个部分，主要是明确在工伤赔偿申请中的赔偿项目和数额，常见的赔偿项目包括： 医疗费、住院伙食补助费、住院期间护理费、生活依赖护理费、外地就医交通费和住宿费、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、伤残津贴、残疾辅助器具费等费用； 如果要求解除或终止劳动关系的，还可以主张一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金等损失。 发生劳动者死亡的工亡案件，应当写明一次性工亡补助金、丧葬费、抚恤金等损失项目和数额。 以上具体的赔偿项目和赔偿数额的计算标准需要根据受害人的具体情况确定，按照《工伤保险条例》和各省区、直辖市的地方性法规以及当年度的有关数据进行计算。 在赔偿费用的计算事宜上，建议受害人或者家属不要到处咨询律师，即使你咨询了多个律师，也无法将专业性的意见进行系统性的汇总。最佳的办法是直接委托律师帮写，并向律师提供诸如病历、诊断书、医疗费票据、劳动合同、工资表等证据，由律师根据法律、法规的规定，结合相关赔偿证据为你撰写一份请求具体明确的法律文书，争取赔偿利益的最大化。 三、把事实写清楚。 在仲裁申请书关于事实与理由这个部分中，要将以下几个事项写清楚，便于仲裁委员会在审理时确定案件的基本事实： ㈠双方建立劳动关系的起始时间、平日的工作时间、从事的`具体工作岗位、劳动报酬标准等基本事实写清楚。特别是劳动报酬是关系到多项赔偿费用的重要参考数据，建议劳动者根据自身的收入情况如实书写； ㈡将工伤发生的时间、地点、过程和结果写清楚，特别是要与工伤认定决定书的记载结论相符，事实相符，并注明该文书的文案号和制作日期； ㈢将就医情况写清楚，主要是写明事故发生后住院治疗的医院、诊断结果、住院时间和医疗费产生的数额等情况； ㈣如果工伤评定为伤残等级的，要将等级标准写清楚，并写明鉴定意见书的文案号和制作日期等要素； ㈤如果是工亡案件，将继承人与受害人之间的关系写清楚，同时也要写明工伤认定决定书的文案号和制作日期等要素。 ㈥最后就是重审本次事故给受害人或者继承人造成的伤害，并说明与被申请人即用人单位就赔偿事宜协商未果才提出仲裁申请。 关于工伤劳动仲裁申请书 篇14申请人：，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。 委托代理人：王，河南辽源律师事务所律师。 被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。 法定代表人：吴x，公司经理。 公司地址：开封市三里堡90号。 申请请求： 1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。 2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待结果出来后确定。 事实与理由： 被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。 申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。 从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。 此致 敬礼！ 开封市劳动仲裁委员会 申请人： 20xx年9月24日 关于工伤劳动仲裁申请书 篇15申请人：王__，男，___年5月11出生，汉族，__市朝阳区__公司职工，住__市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________ 被申请人：__市______有限责任公司 地址：__市朝阳区___街道___号 法定代表人：李__职务：董事长 电话：________邮编：____ 申请事项和理由： 申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的'费用，以维护申请人的合法权益。 此致 敬礼 __市__区人民法院 申请人：王__ ____年__月__日 关于工伤劳动仲裁申请书 篇16申诉人： 被诉人： 申请事项： 1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。 2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认) 3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。 3、请求裁决被诉人补交申诉人于____年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。 5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。 6、请求裁决被诉人支付申诉人____年2月致____年11月的加班工资24000元 事实与理由： _______年_______月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。____年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，____年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，____年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[____]2457号)评定为工伤伤残9级。____年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的.法律责任： 1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。 2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。 3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。 为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。 此致 _______市劳动仲裁委员会 申诉人：_____ _______年_______月_______日 |
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