关于授权委托书范文汇总（通用20篇）

关于授权委托书范文汇总 篇1

　　委托人：____________________

　　受托人：____________________

　　现委托__________________在我与__________________公司加工承揽纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。

　　受委托人__________________的代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解等，提起反诉或者上诉等。

　　自_______月_______日起，至本案结束。

　　委托人（签署）：___________

　　受托人（盖章）：___________

　　_______年_______月_______日

关于授权委托书范文汇总 篇2

　　委托人姓名： 股权账户号：

　　身份证号码： 联系电话：

　　受托人姓名： 身份证号码：

　　住址： 联系电话：

　　兹委托受托人 代表我前往成都托管中心全权办理

　　受托人为办理上述事项所实施的操作行为和签署的相关文件本人均予以承认。本人声明：因办理上述业务所产生的一切纠纷与法律责任均与成都托管中心无关。

　　受托人无转委托权。

　　委托期限：至上述事宜处理完毕止。

　　委托人（签字）：

　　受托人（签字）：

　　委托日期： 年 月 日

关于授权委托书范文汇总 篇3

　　为拓展产品销售渠道，兹授权大同市城区农水塑料产品销售部为大同市范围内、经营销售广灵县兴民塑料制品有限责任公司生产的塑料管材及其它塑料制品。我公司确定其为大同市范围内唯一的经营销售单位。此授权委托为长期有效，每年初双方签订一次授权委托书。

　　特此授权

　　授权单位：广灵县兴民塑料制品有限责任公司

　　法定代表人（签字）：

　　被授权单位：大同市城区农水塑料产品销售部

　　法定代表人（签字）：

　　2017年1月1日

关于授权委托书范文汇总 篇4

　　甲方(公司名称)：

　　联系电话：

　　乙方(受托人)： 联系电话：

　　甲方委托乙方进行商铺销售，为明确双方权利义务，保障双方合法权益，在平等自愿和诚实信用的原则下，双方达成如下合意：

　　一、 委托出售房产概况:

　　房产坐落于:

　　房屋性质： 所有权人：

　　房屋产权证编号： 土地使用证编号：

　　房型： 面积： 朝向：

　　结构： 房龄： 配备设施：

　　甲方保证就上述物业所做的描述系真实可靠的，且甲方出售该房屋的行为符合国家及武汉市的相关法律、法规、行政规章的规定。

　　二、 委托价格：

　　经协商，该房屋的委托价格为：人民币 18000 元/㎡ ，此价格为 最低交易价格。

　　三、乙方义务：

　　1. 代为寻找并提供适合的房产需求信息，按照不低于约定价格出售

　　2. 按照甲方所规定的交易方式进行销售。

　　四、佣金与费用：

　　甲乙双方确定服务费为甲方所签《房屋买卖(居间)合同》标的金额的 2 %(税后)。甲方应在与他方签订《房屋买卖(居间)合同》时向乙方支付服务费。

　　五、甲方义务：

　　1. 非经乙方介绍，甲方通过其他中介组织或自行与他人达成交易的，应立即通知乙方，成交价格不得低于18000元/㎡。据此，乙方不应向甲方收取佣金;

　　2. 在委托代理期间，甲方应确定乙方为唯一代理销售，不得另行委托。

　　3. 若甲方通过乙方服务的无论是否以定金形式与求购方达成书面意向的，后由于甲方或求购方违约造成交易终止的或甲方通过乙方服务的私下与求购方达成无论是定金或其他形式的协议，甲方均有向乙方支付服务费用的义务(具体金额另行约定)。

　　4. 甲方应保证该房屋售出时产权明晰，无任何法律及经济纠纷，否则造成房屋买卖行为不能完全履行的，视为违约，乙方将仍旧甲方与求购方签署的合同标的金额的2%(税后)为服务费。

　　六、低价溢价部分约定：

　　1、 乙方若与本商铺求购者达成高于18000元/㎡的购买价格，在20xx0元/㎡(含20xx0元/㎡)，中间差价部分，归乙方所有。20xx1元/㎡以上溢价部分，双方各占50%。

　　2、 乙方报价后，需甲方配合，需提前告知甲方，双方协商处理。

　　七、委托期限

　　本协议委托期限为 2个月，自 20xx 年 4 月 日至 20xx 年 6 月 日。

　　八、本协议一式贰份，甲方执一份，乙方执一份，各份均具同等法律效力。

　　九、其他事宜，双方协商解决。

　　十、补充约定：

　　甲方在此期间，若有非乙方介绍的客户，可以成交，单成交价不得低于低于18000/㎡，若低于此价格成交，甲方需按成交价的2%向乙方支付中介费用。

　　甲方(签章)

　　乙方(签章):

　　联系电话：

　　签约日期：

关于授权委托书范文汇总 篇5

　　致：________银行股份有限公司

　　本单位______________因业务办理需要，现授权本单位员工________(性别：____，职务：________，证件类型：____，证件号码：______________)全权代理本单位到贵行办理以下授权代办的业务，代理权限包括：填写相关申请表、合同及附近件，缴纳业务办理相关费用以及办理与授权代办业务相关的其他一切事宜。

　　一、授权代办的业务如下：(选择项打“√”，不选项打“”，可同时选择多项内容，如有空白选项视用不选项)：

　　(一)单位银行结算帐户业务

　　□办理开立银行结算帐户手续; □办理银行结算帐户销户手续;

　　□办理银企对帐签约; □办理预留印鉴变更手续;

　　□办理柜面代发工资; □办理帐户年审工作;

　　□购买支标及结算业务申请书; □办理通存通兑业务;

　　□支付密码器 □电子回单箱 □单位结算卡 □办理日常结算业务

　　□办理单位银行结算帐户开户资料变更手续; □受托人的签章作为单位结算帐户预留印鉴之一;

　　□办理非结算帐户(定期、通知、协议、协定、其他存款)开户、变更、销户; □其他事项：1.______ ;2.______ ;3.______ ;4.______ ;

　　□办理与结算帐户业务相关的其他事项。

　　(二)电子银行业务(□企业网银 □消息服务 □电话银行 □其他： ) □申请注册; □注销; □信息变更; □证书挂失; □证书补办; □证书更新; □领取证书及密码信封;

　　□证书激活; □办理银行代付业务; □办理网银子电商业汇票业务;

　　□其他事项：1.______ ; 2.______ ; 3.______ ; 4.______ ;

　　□与电子银行业务相关的其他事项。

　　(三)对公理财业务

　　□认购; □申购; □赎回;

　　□转换; □延期; □撤销;

　　□理财业务签约; □理财业务签约变更;

　　□理财业务解约; □自动理财功能签约;

　　□自动理财功能变更; □自动理财功能解约;

　　□开通自动约购; □自动约购变更;

　　□自动约购终止; □渠道开通;

　　□渠道关闭; □与对业理财业务相关的其他事项。

　　二、本授权委托书的有效期如下：(选择项打“√”，不选项打“”，可同时选择多项内容，如有空白选项视用不选项)：

　　□本授权委托书自本单位签发之日起生效，有效期至____年____月____日止。

　　□本授权委托书自本单位签发之日起生效，除本单位另行书面通知贵行撤销该授权外，本授权委托书长期有效。

　　公司/单位(公章)：

　　企业法定代表人/单位负责人签名：

　　签发日期：____年____月____日

关于授权委托书范文汇总 篇6

　　（个人征信业务）

　　重要提示：

　　尊敬的客户：为了维护您的权益，请在签署本授权书前，仔细阅读本授权书各条款（特别是黑体字条款），关注您在授权书中的权利、义务。如有任何疑问，请向经办行咨询。 贵行（包括贵行各分支机构）：

　　一、本人同意并不可撤销地授权：贵行（包括贵行各分支机构）按照国家相关规定采集并向金融信用信息基础数据库和其他依法设立的征信机构提供符合相关规定的本人个人信息和包括信贷信息在内的信用信息（包括本人在贵行办理业务时产生的不良信息）。

　　二、本人同意并不可撤销地授权：贵行（包括贵行各分支机构）可以根据国家有关规定，通过金融信用信息基础数据库和其他依法设立的征信机构查询、打印、保存符合相关规定的本人个人信息和包括信贷信息在内的信用信息。用途如下：（一）审核本人或配偶贷款申请的；（二）审核本人贷记卡、准贷记卡申请的；（三）审核本人或配偶作为担保人的；

　　（四）受理本人担任法定代表人、负责人或出资人的法人或其他组织的贷款或该法人或其他组织作为担保人，需要查询本人信用状况的；（五）受理本人担任法定代表人、负责人或出资人的法人、商户或其他组织的特约商户开户申请，需要查询本人信用状况的；（六）对已向本人或配偶发放的个人贷款，已办理的贷记卡（准贷记卡），本人担任法定代表人、负责人或出资人的特约商户进行风险管理、风险调查的；（七）处理本人征信异议的；（八）依法或经有权部门要求的；（九）其他本人申请或办理的业务。

　　授权人声明：贵行已依法向本人提示了相关条款（特别是黑体字条款），应本人要求对相关条款的概念、内容及法律效果做了说明，本人已经知悉并理解上述条款。

　　授 权 人（签字）：

　　身份证件名称及号码：

　　年 月 日

关于授权委托书范文汇总 篇7

　　兹授权北京京东世纪贸易有限公司系上海万象眼镜饰品贸易有限公司“ 拉菲缦 ”产品的网络经销商，可以在京东商城上开展合法的销售业务。

　　特此授权，盖章有效。

　　授权人：上海万象眼镜饰品贸易有限公司

　　时间：

关于授权委托书范文汇总 篇8

　　委托人：

　　受托人：

　　委托人因工作关系本人不能亲自到公证处办理亲属关系公证，故全权委托受托人持等证明材料办理委托人与是亲属关系公证的相关事宜。

　　受托人在授权范围内所签署的一切文件，我均予以承认。

　　受托人有(无)转委托权。

　　本委托系委托人的真实的意思表示，且委托人清楚其委托行为的法律性质及意义。

　　委托期限：办毕上述事宜止。

　　委托人：

　　受托人：

关于授权委托书范文汇总 篇9

　　公司法人授权委托书

　　本授权委托书声明：我 原兵（姓名）系晋城市金建建筑有限公司（委托单位名称）的法定代表人，为了进一步开展 项目工作，根据业务需要，现决定授权委托晋城市正华房地产开发有限公司（受委托公司名称）为我公司代理分公司，代表我公司从事 项目工作。依据《公司法》和总公司对分公司管理要求，委托 陈勇 （姓名），（身份号），为分公司负责人，全权处理授权范围内本公司在本项目一切事宜，代理人在合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

　　授权范围：

　　1、业务引进;

　　2、代表总公司进行谈判和相关协商工作;

　　3、代理人根据授权代表总公司进行合同谈判及签订合同。

　　4、此委托有效期自本项目完成止。

　　代理人无转委权。特此委托。

　　委 托 单 位： ________________（盖章）

　　法定代表人： ________________（签字或盖章）

　　受委托公司： ________________（签字或盖章）

　　法定代表人： ________________（签字或盖章）

　　日 期： 20xx 年 月日

　　法人授权委托书：

　　为了进一步规范分公司日常工作，根据业务需要，我公司决定在 市设立 分公司，代表我公司从事 工作。依据《公司法》和总公司对分公司管理要求，委托 ，身份号 ，为分公司负责人，全权处理授权范围内本公司在 市的 事宜，本公司将根据相关规定加强管理，并对其从事的 负责。

　　授权范围：

　　1、业务引进;

　　2、代表 总公司进行谈判和相关协商工作;

　　3、根据特别授权代表总公司签订合同(合同签订前应取得总公司特别单独授权);

　　4、员工聘用(可选)：代表本公司聘用员工，并按国家规定办理相关手续。此委托有效期自200 年 月 日起至200 年 月 日止。

　　分公司地址：

　　联系电话(手机)：

　　单位名称(公章)

　　年 月 日

关于授权委托书范文汇总 篇10

　　由于本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

　　交通警察大队车辆管理所：

　　兹委托作为委托人的全权代理人，代理委托人办理委托人拥有的机动车 ： 审车年检事宜，代理人在办理上述事项内所提供的有关资料和填写的表格，委托人均予以承认。

　　代理人对本委托书的真实性和有效性负责，并已核实委托人的有关情况。

　　本委托书的有效期为：

　　20xx年2月20日至 20xx年2月25日止。

　　本委托书不得转委托。

　　委托人(签字或盖章)： 身份证号码或组织机构代码证编号：

关于授权委托书范文汇总 篇11

　　兹委托(身份证号： )作为经办人领取公司营业执照正、副本，及其他相关文件。

　　委托期限至XX年XX月XX日。

　　企业名称(加盖公章)：

　　年 月 日

　　代理权限：特别授权，即代为起诉、代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解，代为提出上诉、反诉，代为参加诉讼、签收法律文书，代为申请强制执行，代为接收法院退费、执行款物，代为查询婚姻登记档案，代为查阅案件档案资料等。(委托人可委托案件情况选择其中一项或数项)

　　经办人签名：

　　经办人联系电话：

　　兹有我公司需办理_________等事务，现授权委托我公司员工 _________性别_________身份证号__________________前往贵处办理。忘贵处给予办理为盼!

关于授权委托书范文汇总 篇12

　　系本(集体)的受权代理人，现授权委托 代表本班组(集体)与 广州荣兴建筑劳务有限公司洽谈分项劳务协议，委托代理人在劳务协议的谈判过程中所签署的一切文件和处理与代理本班组(集体)内所有个人均予以承认;并且受权委托全权代理本班组(集体)内所有个人签订集体劳动合同、办理工资结算、分配、处理劳务纠纷、工伤纠纷等一切事宜;由受权委托代理人与本班组(集体)内的个人另行签订劳务协议，本班组(集体)内其他任何个人的一切经济、法律责任与广州荣兴建筑劳务有限公司 及总包单位、监理单位、建设单位没有任何关系。 代理人无转委托权，特此委托。

　　受权委托代理人(班组长)： 性别： 年龄： 身份证号码：

　　受权人：本班组(集体)签名(附页)

　　委托期限：本工程合同期满或离开本工程施工日止。 受权委托代理人(班组长)： (签名) 见证人： (二人以上签名)

　　日期： 年 月 日

关于授权委托书范文汇总 篇13

　　本合同双方当事人：

　　出租方(甲方)：

　　承租方(乙方)：

　　预出租方(甲方)：

　　预承租方(乙方)：

　　根据《中华人民共和国合同法》、《上海市房屋租赁条例》(以下简称：《条例》)的规定，甲、乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经协商一致，就乙方承租甲方可依法____________(出租/预租)的____________(房屋/商品房)事宜，订立本合同。

　　一、出租或预租房屋情况

　　1-1 甲方_________(出租/预租)给乙方的房屋座落在本市_________(区/县)_________路________(弄/新村)______(号/幢)________室(部

　　位)_________(以下简称该房屋)。该房屋__________(【出租】实测/【预租】预测)建筑面积为___________平方米，土地用途为__________、结构为___________。该房屋的平面图见本合同附件(一)。甲方已向乙方出示：

　　1) 【出租】房地产权证/房屋所有权证/_______________ ;[证书编号：________________]。

　　2) 【预租】预售许可证[许可证编号：_______________]。

　　1-2 甲方作为该房屋的_______________(房地产权人/代管人/法律规定的'其他权利人)与乙方建立租赁关系。签订本合同前，甲方已告诉乙方该房屋 _____________(已/未)设定抵押。

　　1-3 该房屋的公用或合用部位的使用范围、条件和要求;现有装修、附属设施、设备状况和甲方同意乙方自行装修和增设附属设施的内容、标准及需约定的有关事宜，由甲、乙双方分别在本合同附件(二)、(三)中加以列明。甲、乙双方同意该附件作为甲方向乙方交付该房屋和本合同终止时乙方向甲方返还该房屋的验收依据。

　　二、租赁用途

　　2-1 乙方向甲方承诺，租赁该房屋作为____________使用，并遵守国家和本市有关房屋使用和物业管理的规定。

　　2-2 乙方保证，在租赁期内未征得甲方水面同意以及按规定须经有关部门审批而未核准前，不擅自改变上述约定的使用用途。

　　三、交付日期和租赁期限

　　3-1 甲乙双方约定，甲方于________年________月________日前向乙方交付该房屋。【出租】房屋租赁期自________年 ________月 ________日起至________年________月________日止。【预租】具体租赁期由甲、乙双方按本合同约定在签订商品房使用交接书时约定。

　　3-2 租赁期满，甲方有权收回该房屋，乙方应如期返还。乙方需要继续承租该房屋的，则应于租赁期届满前________个月，向甲方提出继租书面要求，经甲方同意后重新签订租赁合同。

　　四、租金、支付方式和限期

　　4-1 甲、乙双方约定，该房屋每日每平方米建筑面积租金为( _________

　　币)_________元。【出租】月租金总计为(_________币) _________元。(大写：________万________仟________佰________拾________元________角整。【预租】月租金由甲乙双方在预租商品房使用交接书中按实测建筑面积计算确定。

　　该房屋租金________(年/月)内不变。自第 ________(年/月)起，双方可协商对租金进行调整。有关调整事宜由甲、乙双方在补充条款中约定。

　　4-2 乙方应于每月______日前向甲方支付租金。逾期支付的，逾期一日，则乙方需按日租金的________%支付违约金。

　　4-3 乙方支付租金的方式如下：________________________

　　五、保证金和其他费用

　　5-1 甲、乙双方约定，甲方交付该房屋时，乙方应向甲方支付房屋租赁保证金，保证金为_______个月的租金，即(__________ 币)___________元。甲方收取保证金后应向乙方开具收款凭证。租赁关系终止时，甲方收取的房屋租赁保证金除用以抵充合同约定由乙方承担的费用外，剩余部分无息归还乙方。

　　5-2 租赁期间，使用该房屋所发生的水、电、煤气、通讯、设备、物业管理、________等费用由________(甲方/乙方)承担。其他有关费用，均由 ________(甲方/乙方)承担。

　　5-3 ________(甲方/乙方)承担的上述费用，计算或分摊办法、支付方式和时间:_______________________________________

　　六、房屋使用要求和维修责任

　　6-1 租赁期间，乙方发现该房屋及其附属设施有损坏或故障时，应及时通知甲方修复;甲方应在接到乙方通知后的_____日内进行维修。逾期不维修的，乙方可代为维修，费用由甲方承担。

　　6-2 租赁期间，乙方应合理使用并爱护该房屋及其附属设施。因乙方使用不当或不合理使用，致使该房屋及其附属设施损坏或发生故障的，乙方应负责维修房屋中介公司租房合同范本房屋中介公司租房合同范本。乙方拒不维修，甲方可代为维修，费用由乙方承担。

　　6-3 租赁期间，甲方保证该房屋及其附属设施处于正常的可使用和安全的状态。甲方对该房屋进行检查、养护，应提前________日通知乙方。检查养护时，乙方应予以配合。甲方应减少对乙方使用该房屋的影响。

　　6-4 除本合同附件(三)外，乙方另需装修或者增设附属设施和设备的，应事先征得甲方的书面同意，按规定向有关部门审批的，则还由________(甲方/甲方委托乙方)报有关部门批准后，方可进行。乙方增设的附属设施和设备及其维修责任于甲、乙双方另行书面约定。

　　七、房屋返还时的状态

　　7-1 除甲方同意乙方续租外，乙方应在本合同的租期届满后的 ________日内应返还该房屋，未经甲方同意逾期返还房屋的，每逾期一日，乙方应按________元/平方米(________币)向甲方支付该房屋占用使用费。

　　7-2 乙方返还该房屋应当符合正常使用后的状态。返还时，应经甲方验收认可，并相互结清各自应当承担的费用。

　　八、转租、转让和交换

　　8-1 除甲方已在本合同补充条款中同意乙方转租外，乙方在租赁期内，需事先征得甲方的书面同意，方可将该房屋部分或全部转租给他人。但同一间居住房屋，不得分割转租。

　　8-2 乙方转租该房屋，应按规定与受租方订立书面的转租合同。并按规定向该房屋所在区、县房地产交易中心或农场系统受理处办理登记备案。

　　8-3 在租赁期内，乙方将该房屋转让给他人承租或与他人承租的房屋进行交换，必须事先征得甲方书面同意。转让或交换后，该房屋承租权的受让人或交换人应与甲方签订租赁主体变更合同并继续履行本合同。

　　8-4 在租赁期内，甲方如需出售该房屋，应提前三个月通知乙方。乙方在同等条件下有优先购买权。

关于授权委托书范文汇总 篇14

　　委托人：

　　性别：

　　出生日期：

　　身份证号码：

　　委托人已经购买长沙市星沙镇开元东路恒基凯旋门7栋1801号房屋，特委托受托人为本委托人的代理人。代表本委托人办理下列附录中所列的第壹至第拾肆项（共计拾肆项）事项。受托人无转委托权。

　　受托人在上述代理权限内就购买上述房地产所实施的法律行为及所产生的法律后果，委托人均予以认可。

　　上述委托的期限自年月日起至受托人完成委托事项之日止。

　　受托人：

　　年月日

　　附录：

关于授权委托书范文汇总 篇15

　　委托人：性别：身份证号：

　　被委托人：性别：身份证号：

　　本人因工作繁忙，特委托受委托人为我的合法代理人，全权代表我办理XX有限公司的所有业务，在其权限范围内签署的一切有关文件和所做的一切决定，我均予承认，由此在法律上产生的权利义务，均由授权单位和法定代表人享有和承担。

　　委托人(法定代表人)：

　　兹委托作为委托人的全权代理人，办理委托人拥有的机动车(号牌号码或车辆识别代号)业务，代理人在办理上述事项内所提供的有关资料和填写的表格，委托人均予以承认。

　　代理人对本委托书的真实性和有效性负责，并已核实委托人的有关情况。

　　本委托书的有效期为：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日止。

　　本委托书不得转委托。

　　代理人/经办人(签字)：

　　20xx年xx月xx日

关于授权委托书范文汇总 篇16

　　委托人 根据法律的规定，特聘请广东维强律师事务所 律师为涉嫌 案件的犯罪嫌疑人 的辩护人。 委托律师代理权限：会见犯罪嫌疑人、为犯罪嫌疑人提供法律帮助、申请取保候审、收集相关证据材料、出庭辩护、提起上诉、申请抗诉、申请再审、复印案件材料、签署、送达与接受有关法律文书等。

　　本委托书有效期自即日起至止。 辩护律师联系电话：

　　委托人： 年 月 日

关于授权委托书范文汇总 篇17

　　致：

　　授权委托书单位：

　　地址：

　　授权单位法定代表人：

　　授权委托人：

　　身份证号：

　　联系电话：

　　现授权上述受委托人代表我单位全权负责办理与贵公司经济结算业务。

　　本授权书期限为： 至

　　授权委托单位（公章）：财务专用章：

　　授权委托单位法定人签章：

　　授权日期： 年 月 日

关于授权委托书范文汇总 篇18

　　兹委托我单位前去贵公司办理承兑汇票收款事宜。承兑金额为大写整（￥：），在整个办理过程中，该委托人的一切行为均代表本单位，本单位将承担该委托人上述行为的'全部法律后果和法律责任。

　　委托人姓名：性别：身份证号码：

　　委托期限自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

　　委托人：

　　20xx年xx月xx日

关于授权委托书范文汇总 篇19

　　委托人：__ 性别：__

　　身份证号：__

　　住址：__

　　受委托人：

　　姓名：__ 职业：律师

　　工作单位：__X律师事务所

　　联系电话 __

　　姓名：__ 职业：律师助理

　　工作单位： __X律师事务所

　　联系电话：__

　　现委托__ __在我与__公司加工承揽纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。

　　受委托人__的代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解等，提起反诉或者上诉等。

　　受委托人__的代理权限为一般授权，即代为递送相关材料、接受相关法律文书等。

　　律师授权委托书相关文章：

　　委托人：__

　　受委托人：__、__

　　__年__月__日

关于授权委托书范文汇总 篇20

　　本人______，因_________不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续，特委托______（身份证号：______________________），前往贵处办理生育保险待遇申领手续，并将生育保险待遇转入本人银行卡内：

　　开户行：______________________________

　　卡号：______________________________

　　账户名：______________________________

　　此致！

　　委托人（签名）：

　　被委托人（签名）：

　　身份证号码：

　　身份证号码：

　　日期：

　　日期：

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