| 标题 | 医疗事故中的过失申请 |
| 范文 | 医疗事故中的过失申请（精选3篇） 医疗事故中的过失申请 篇1申请人：_________________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。 被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。 法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 _____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因____________________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。) 此致 _________________县(区)卫生局 申请人：______________ _____________年__________月__________日 附：证据材料 医疗事故中的过失申请 篇2申请人姓名：________________ 身份证号：________________ 与患者关系：________________性别：________________住址：________________年龄：________________单位：________________联系电话：________________ 申请时间：________________ 医疗机构名称：________________医疗机构地址：________________ 有关事实： 请求理由： 具体请求： 此致 _______________卫生局 申请人：_________________ ________年____月____日 医疗事故中的过失申请 篇3甲方：_______________(医疗机构) 乙方：_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果： 二、方共同认定的医疗事故等级： 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：元; 2、误工费：元; 3、住院伙食补助费：元; 4、陪护费：元; 5、残疾生活补助费：元; 6、残疾用具费：元; 7、丧葬费：元; 8、被抚养人生活费：元; 9、交通费：元; 10、住宿费：元; 11、精神损害抚慰金：元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)合计：元 五、偿款给付时间： 六、违约责任 七、其他 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 甲方：________乙方：________ 代理人：________代理人：________ 日期：________日期：________ 见证人：________ 日期：________ |
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